- Главная
- >Статьи и видео
- >Лантокс в лечении хронических форм головной боли
Лантокс в лечении хронических форм головной боли
"Новые медицинские технологии в лечении хронических форм головной боли", журнал "Врач"
Автор статьи: Наприенко Маргарита Валентиновна, невролог, рефлексотерапевт, доктор медицинских наук Клиники головной боли и вегетативных расстройств.
Наприенко Маргарита Валентиновна
Главный врач, доктор медицинских наук, профессор, невролог высшей категории
После лечения хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ) токсином ботулизма типа А (препарат Лантокс) снизились частота, длительность и интенсивность головной боли. Экстравазального влияния на церебральный кровоток у 34% пацентов не выявлено, у 66% оно стало умеренным; нормализация венозного оттока из полости черепа отмечена у 58% пациентов, выраженные изменения сохранились только у 10% леченных Лантоксом, что подтверждает эффективность его применения при ХЕГБ - хронической ежедневной головной боли .
Известно, что яды, даже самые опасные, находят широкое применение в медицине. Со времен Римской империи известно летальное пищевое отравление. Клиническую картину ботулизма впервые в 1822 г. представил д-р Justinus Кеrnеr, отметив такие характерные симптомы, как недомогание, тошнота, рвота, диарея, болезненный запор, диплопия, расширенные зрачки, усталость, неустойчивая походка, затрудненное глотание твердой и жидкой пищи, сильная жажда, уменьшение количества ушной серы, а в фатальных случаях — бессознательное состояние, сильные судороги, опистотонус, холодный пот и в конечном итоге — смерть.
Касаясь бактериальной природы ботулизма, проф. Emile van Ermengen в 1897 г. описал вызывающий заболевание возбудитель как большую анаэробную спорообразующую бациллу. Клинические наблюдения были впечатляющими: «смерть происходила из-за остановки дыхания и кровообращения без конвульсий или спастических судорог — мышцы были полностью парализованы». Van Ermengen назвал выделенный организм Bacillus botulinum (от лат. botulus — колбаса).
В настоящее время известно 8 серологических подтипов ботулинического токсина (БТ): А, В, С1, С2, О, Е, Р, О.
В распоряжении российских врачей имеется несколько препаратов токсина ботулизма типа А - Лантокс (Китай), Ботокс (США), Диспорт (Франция) и Ксеомин (Германия).
Препарат токсина ботулизма типа А - Лантокс
Лантокс представляет собой стерильную лиофилизированную форму очищенного БТ типа А, полученного из культурной среды бактерий Clostridium botulinum, содержащей триптиказу и дрожжевые экстракты. В состав 1 флакона входят: БТ-А - 50 или 100 ЕД, желатин 5 мг, декстран 25 мг и сахароза 25 мг. Препарат представляет собой порошок белого цвета, без вкуса, запаха и посторонних включений.
Молекула БТ-А состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с молекулярной массой 100 тыс. Да) и легкой (с молекулярной массой 50 тыс. Да) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn2+ -зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 тыс. Да (SNАР-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия БТ-А — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной. Этот процесс занимает 30 мин. Второй этап - интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как Zn2+ -зависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNАР-25, что на 3-м этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация. Клиническое проявление хемоденервации холинергических терминален - расслабление инъецированной мышцы. Продолжительность клинического эффекта составляет 16-20 нед. Через 10-30 дней после инъекции начинается развитие новых аксонных отростков, которые образуют новые функционально активные нервно-мышечные синапсы, что в итоге приводит к восстановлению мышечных сокращений. При введении в терапевтических дозах Лантокс не проникает через гематоэнцефалический барьер.
Лантокс на российском рынке — единственный из препаратов с зарегистрированными показаниями для лечения различных видов головной боли
Лантокс применяют для лечения локальных мышечных спазмов, вегетативных расстройств, болевых синдромов. Противопоказаниями для применения препарата являются повышенная чувствительность к его компонентам, нарушения нервно-мышечной передачи, беременность, лактация, гемофилия, наличие воспаления в месте инъекций.
Лечение Лантоксом показано при тяжелом течении мигрени (более 8 приступов в месяц), хронической мигрени, хронической головной боли напряжения с вовлечением перикраниальных мышц, хронической ежедневной головной боли - ХЕГБ (комбинированная хроническая головная боль), напряжении перикраниальных и шейных мышц, цервикогенной головной боли, неэффективности стандартной противоболевой терапии. Наибольшую проблему и для пациентов, и для врачей при лечении хронических форм головной боли представляет частое и значительное злоупотребление различными лекарственными средствами, что часто приводит к развитию абузусной головной боли, снижению веры в эффективность терапии и значительным затратам на лечение. Применение препаратов БТ-А помогает решить эти проблемы и превосходит стандартную противоболевую терапию по экономической составляющей.
Инъекции производят в m. Procerus, mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis. Дополнительно инъецируют mm. Trapezius, Splenius capitis при цервикогенной и комбинированной хронической головной боли.
Используют 2 методики выбора мышц-мишеней и соответственно точек введения: 1) фиксированные точки; 2) «следуя за болью», когда выбор точек для инъекций зависит от локализации боли или мышечного напряжения; или комбинацию точек. Выбор методики зависит от жалоб пациента и наличия напряжения мышц в зоне болей.
Принципиальное значение имеет правильный отбор пациентов. Тщательный анализ клинических данных необходим для установления нозологического диагноза и выявления предикторов эффективности данного метода лечения. Такими предвестниками являются наличие сжимающей, сдавливающей головной боли, головной боли с пиком болевых ощущений в орбите или ретроорбитальной области, наличие кожной аллодинии в зоне головной боли, сохранность гемикранического характера боли при хронической мигрени. Средняя суммарная доза на 1 процедуру составляет 100 ЕД Лантокса. Повторные инъекции производят по мере необходимости, в среднем 1 раз в 6 мес.
Побочные эффекты редки и обратимы; могут отмечаться полуптоз, асимметрия бровей, отечность верхних век. При чрезмерном расслаблении мышц задних отделов головы и заднебоковой группы мышц шеи возможно нарушение разгибания шеи. Инъекции выполняют после заполнения Протокола информированного согласия пациента на введение препарата, в котором описано, что представляет из себя препарат и какое он оказывает действие, указывают возможные побочные эффекты, включая боль и микрогематомы в месте инъекций в течение 1-2 дней. Приводят сроки наступления эффекта; при головной боли, как правило, - в течение 2 нед; показания и противопоказания для проведения процедуры. Препарат разводят стерильным физиологическим раствором, чаще используют разведение в 2,5 мл на 1 флакон препарата. При использовании БТ-А побочные эффекты редки и преходящи. При введении БТ-А удается воздействовать на важнейшую причину головной боли - мышечный спазм, что ведет к полному исчезновению приступов или значительной редукции их частоты, длительности, интенсивности и снижению количества принимаемых анальгетиков. Токсин ботулизма непосредственно не взаимодействует с болевыми рецепторами. Механизм его противоболевого действия основан на прерывании порочного круга: мышечный спазм—боль-мышечный спазм. Вследствие расслабления мышц уменьшается нейрогенное воспаление, прекращается импульсация по болевым С-и А-Д-волокнам, что приводит к снижению гипервозбудимости периферических ноцицепторов и уменьшению периферической сенситизации. Уменьшение афферентного болевого потока по ноцицептивным волокнам к болевым нейронам 2-го порядка обусловливает в свою очередь уменьшение центральной сенситизации. Таким образом, устойчивая миорелаксация приводит к уменьшению сенситизации периферических ноцицепторов, следствием чего является и уменьшение центральной сенситизации — одного из важнейших патогенетических механизмов /em>хронической боли. Если по истечении срока действия БТ-А приступы и возвращаются, то они не достигают былой остроты и при повторном введении препарата требуется меньшая доза. Таким образом, быстро и эффективно удается решить проблему, которая мучает пациентов в течение многих лет, снижая качество жизни и приводя к потере трудоспособности.
Исследования эффективности Лантокса в лечении головной боли
В России и за рубежом были проведены клинические исследования эффективности Лантокса в лечении головной боли. В 2003 г. Тжан Жонфен и соавт. провели двойное слепое исследование по изучению лечения цервикогенной головной боли Лантоксом у 40 пациентов, которые двойным слепым методом были рандомизированы в 2 сопоставимые группы. Пациенты 1-й, основной, группы получали 50 ЕД Лантокса, 2-й группы — плацебо. Результаты оценивали через 2 и 4 нед. В основной установлено статистическое снижение количества дней с головной болью за месяц (соответственно через 2 и 4 нед 2,0±2,4 и 2,2±2,6 дня) и индекса головной боли (2,5±3,5 и 3,5±3,6) по сравнению с другой группой (соответственно 14,6+5,2 и 16,1+5,2 дня; 24,2±14,1 и 26,3+11,2; р<0,01).
Был сделан вывод об эффективности инъекций Лантокса в миофасциальные триггерные точки при головной боли мышечно-скелетного происхождения. Ху Ксингуе и Ху Джуеджу в 2005 г. опубликовали результаты исследования клинической эффективности и безопасности Лантокса у пациентов с головной болью напряжения. В исследование были включены 11 мужчин и 20 женщин, средний возраст обследованных - 41,4+10,6 года, продолжительность заболевания - 3,9+3,1 года; 35,5% пациентов принимали обезболивающие препараты — в среднем 8 таблеток в месяц. По сравнению с исходным состоянием, отмечавшимся у пациентов за 3 мес до начала лечения, достоверно (р<0,05) уменьшились частота, длительность и интенсивность головной боли. Число пациентов с легкой головной болью значительно возросло (р<0,01), а с тяжелой головной болью — значительно уменьшилось (р<0,01). Достоверно уменьшилось число принимаемых анальгетиков - до 4 таблеток через 3 мес лечения.
Луо Джумин и Ди Тженгли изучили эффективность и безопасность инъекций Лантокса как превентивного метода лечения мигрени без ауры. В исследовании участвовали 17 пациентов, средний возраст - 34,0+7,19 года, длительность заболевания - 7±2,21 года. Частота приступов головной боли достоверно (р<0,01) уменьшилась с 4,53+1,01 до лечения до 2,53+0,51 после него, число принимаемых анальгетиков - с 5,71 + 1,21 до 1,76±0,44.
В России было проведено открытое исследование клинической эффективности и безопасности БТ-А Лантокса при лечении головной боли . В клиническом исследовании участвовали пациенты с тяжелым течением мигрени без ауры (10), с хронической мигренью (10), с хронической головной болью напряжения с вовлечением перикраниальных мышц (10). Средняя суммарная доза на 1 процедуру составляла 100 ЕД Лантокса. Результаты оценивали через 1, 2 и 3 мес после однократного введения препарата. В результате исследования было выявлено положительное влияние инъекий Лантокса на основные клинические характеристики головной боли в виде достоверного снижения ее частоты и интенсивности, а также количества принимаемых анальгетических препаратов. Целью проведенного нами исследования было определение эффективности влияния Лантокса на течение ХЕГБ. С этой целью изучали динамику клинической картины ХЕГБ, возможности влияния Лантокса на активность антиноцицептивных систем и мозговой кровоток. В исследование были включены 22 пациента (15 женщин и 7 мужчин) Клиники головной боли академика A.M. Вейна (Москва). Средний возраст больных — 43 года, продолжительность болезни — 2,5 года. Критерием включения в исследование было наличие ХЕГБ у пациентов с частотой приступов не менее 4 ч в день, не менее 15 дней в месяц, в течение не менее 6 мес. Исследование проводили до лечения и через 4 нед после введения 100 ЕД Лантокса в мышцы головы и шеи методом «следуя за болью». Препарат вводили в m. corrugator, m. procerus, m..frontalis, т. temporalis и т. occipitalis.
Нике-мед, официальный дистрибьютор Лантокс/Lantox в России выразило благодарность Клинике головной боли академика A.M. Вейна за плодотворное сотрудничество и значительный научныи и практический вклад в развитие ЛАНТОКС - ботулинотерапии в России и предоставила эксклюзивные права на лечение токсином ботулизма типа А (препарат Лантокс).
Методы исследования
Методы исследования: клинико-неврологическое обследование, заполнение дневников головной боли, определение порога болевой чувствительности и порога рефлекса (R III), исследование эмоциональной сферы осуществляли по шкале HADS, степень напряжения мышц оценивали по накожному электромиографическиому (ЭМГ) мониторингу мышц лица и шеи, пальпаторное определение состояния мышц — по вербальной шкале (от 0 до 3 баллов), состояние мозгового кровотока исследовали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) экстракраниальных сосудов.
Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica for Windows. При сравнении вариационных рядов учитывали достоверные различия (р<0,05). У всех пациентов в анамнезе отмечены эпизодические приступы мигрени или головной боли напряжения. Все пациенты жаловались на ежедневную боль, которая была представлена фоновой (ФБ) и приступообразной (ПБ) болью. ФБ отмечались в среднем 26+4 дня в месяц, приступ длился в среднем 13,2±1 ч. Интенсивность по ВАШ в среднем составляла 3±0,2 балла. Приступы ПБ отмечались в среднем 7,9+1,7 раза в месяц в течение 34±4 ч; интенсивность по ВАШ достигала 7,7±0,4 балла. При исследовании функциональной активности ноцицептивных, антиноцицептивных систем было выявлено достоверное (р<0,05) снижение всех показателей. В результате лечения произошло достоверное (р<0,05) снижение длительности и интенсивности ПБ соответственно до
11±0,2 ч и 6,5+2,2 балла по ВАШ, а также частоты ФБ до 12±1,2 приступа и длительности до 6+1,4 ч (см. рисунок). Достоверно (р<0,05) снизилось напряжение перикраниальных и шейных мышц по данным ЭМГ и пальпаторного исследования по вербальной шкале. Достоверно значимых изменений болевых порогов не было. При анализе данных УЗДГ выявлены следующие результаты (см. таблицу): до лечения у всех пациентов (100%) отмечено экстравазальное влияние на кровоток по позвоночным артериям: у 75% — выраженное влияние и у 25% - умеренное. После лечения у 34% пациентов экстравазальное влияние не выявлено, а у 66% оно стало умеренным (р<0,05). Венозная дисциркуляция до лечения отмечена у 75% пациентов (у 35% - выраженные нарушения венозного оттока и у 40% — умеренные), после лечения венозный отток нормализовался у 58% пациентов (р<0,05), причем только у 10% больных сохранившиеся изменения были выраженными. В результате лечения произошло достоверное снижение длительности и интенсивности ПБ, а также частоты и длительности ФБ, что свидетельствует об эффективности ботулинотерапии препаратом Лантокс у больных ХЕГБ. Анализ данных УЗДГ свидетельствует об улучшении показателей церебрального кровотока больных с хроническими формами первичной головной боли на фоне инъекций БТ-А. Нами предполагается, что гемодинамические нарушения мозгового кровотока в вертебральных артериях и венах в большей степени связаны не с прямым вертебральным воздействием, а с влиянием на сосуды патологически увеличенных задних мышц шеи вследствие мышечно-тонического синдрома. Таким образом, результаты проведенного исследования подтверждают влияние инъекций БТ-А на мозговой кровоток, оптимизируя как артериальный приток, так и венозный отток из полости черепа. Препарат Лантокс целесообразно использовать для лечения больных ХЕГБ.
Литература
1.Djonfen Т., Men A., Tjan I. Лечение цервикогенной головной боли // Китайский журнал клинической реабилитации. - 2003; 7 (2): 260-261.
2.Ksing X., Dgyeng X. Новые подходы в лечении головной боли напряжения // Китайский журнал телесной медицины и реабилитации. - 2005; 27 (6): 342-345.
3.Wang Y., Zhuang H., Huang В. Preparation of Type A Botulinum Crystalline Toxin for Therapeutic and Establishment of an Experimental Animal Model // J. Biological Products. - 1990; 3 (3): 121-125.
4.Артеменко А.Р., Куренков А.Л., Мингазова Л.Р. и др. Комплексная реабилитация пациентов с эстетическими'проблемами в области лица (с применением ботулотоксина типа А «Лантокс») // Экспериментальная и клиническая дермато-косметология. - 2008; 5: 26-31.
5.Артеменко А.Р., Орлова О.Р. Ботулинотерапия - новый подход к профилактическому лечению мигрени и других первичных головных болей // Эстетическая медицина. - 2008; VII (2): 205-214.
NEW MEDICAL TECHNOLOGIES IN THE TREATMENT OF CHRONIC FORMS OF HEADACHE
M. Naprienko, Candidate of Medical Sciences; 0. Istomina I.M. Sechenov First Moscow State Medical University The frequency, duration, and intensity of headache were reduced after treatment of chronic daily headache (CDH) with botulinum toxin type A (Lantox). Extravasal effect on cerebral blood flow was not found in 34% of patients; it became moderate in 66%; normalization of venous return from the head cavity was noted in 58%; pronounced changes remained only in 10% of the patients treated with Lantox, as confirmed by its use for CDH.
Ботулинотерапия в клинике - методы лечения токсинами ботулизма типа А
- Инновация в лечении головной боли. Быстро, эффективно, безопасно.
В настоящее время в нашей стране имеются четыре препарата токсина ботулизма - БОТОКС, ДИСПОРТ, ЛАНТОКС, КСЕОМИН, которые используются для лечения мышечного спазма и связанных с ним хронических головных болей.
- Применение препарата в неврологической практике
Неврологов привлекла возможность избирательного "выключения" непроизвольно сокращающихся или устойчиво спазмированных мышц при таких заболеваниях, как детский церебральный паралич, гемифациальный спазм, спастическая кривошея и при некоторых других видах насильственных движений, или гиперкинезов.
- Препараты токсина ботулизма также применяются в лечении повышенной потливости.
